Tiêu chuẩn phân loại Xơ cứng bì hệ thống (SSc) ACR/EULAR 2013

Tiêu chuẩn phân loại xơ cứng bì (systemic sclerosis — SSc) của ACR/EULAR 2013 đánh dấu bước ngoặt trong chẩn đoán bệnh này: thay vì yêu cầu một tiêu chí duy nhất như tiêu chuẩn 1980, phiên bản mới sử dụng hệ thống tính điểm gồm các hạng mục, trong đó bệnh nhân đạt tổng điểm ≥9 được phân loại là SSc. Cấu trúc này cho phép nhận diện cả các trường hợp SSc sớm và thể khu trú (lcSSc) - hai nhóm mà tiêu chuẩn 1980 thường bỏ sót.

1. Tại sao cần tiêu chuẩn mới sau 1980?

Tiêu chuẩn phân loại cũ (năm 1980) chủ yếu dựa trên tình trạng dày da diện rộng (thể lan tỏa), điều này dẫn đến một hạn chế lớn là bỏ sót nhiều bệnh nhân ở giai đoạn sớm hoặc những người mắc thể khu trú (limited SSc) - những trường hợp chưa có tổn thương da rõ rệt nhưng đã có các dấu hiệu mạch máu hoặc kháng thể đặc hiệu.

Sự ra đời của bộ tiêu chuẩn ACR/EULAR 2013 nhằm mục đích tăng độ nhạy trong việc nhận diện bệnh. Bằng cách đưa vào các chỉ dấu miễn dịch hiện đại và các kỹ thuật cận lâm sàng như soi mao mạch móng, bộ tiêu chuẩn này giúp bác sĩ phân loại bệnh nhân ngay cả khi các triệu chứng lâm sàng còn mơ hồ, từ đó tối ưu hóa việc quản lý bệnh lý hệ thống.

2. Cấu trúc hệ thống tính điểm: ngưỡng ≥ 9

Hệ thống tiêu chuẩn 2013 không còn dựa trên một dấu hiệu duy nhất mà áp dụng phương pháp tính điểm có trọng số. Một bệnh nhân được phân loại chắc chắn mắc xơ cứng bì hệ thống nếu tổng điểm từ các hạng mục đạt từ 9 điểm trở lên.

Hệ thống này bao gồm các hạng mục bao phủ toàn diện các khía cạnh của bệnh:

1. Dày da ngón tay lan đến gốc (vượt quá khớp MCP).
2. Tổn thương da ngón tay (ngón sưng nề hoặc xơ cứng).
3. Tổn thương đầu ngón (loét hoặc sẹo lõm).
4. Giãn mao mạch.
5. Bất thường mao mạch móng.
6. Tăng áp động mạch phổi (PAH) hoặc bệnh phổi kẽ (ILD).
7. Hiện tượng Raynaud.
8. Kháng thể đặc hiệu SSc.

3. Tiêu chí đủ điều kiện đơn độc: Dày da ngón tay lan đến gốc

Đây là tiêu chí "vàng" và có trọng số cao nhất trong bộ tiêu chuẩn 2013. Nếu bệnh nhân có tình trạng dày da ở cả hai tay, kéo dài từ ngón tay lên đến gốc và vượt quá khớp bàn ngón tay (MCP), họ sẽ được tính ngay 9 điểm.

Trong trường hợp này, bệnh nhân được phân loại là mắc SSc ngay lập tức mà không cần phải xét thêm bất kỳ tiêu chí lâm sàng hay kháng thể nào khác. Điều này phản ánh tính chất đặc trưng không thể nhầm lẫn của xơ hóa da diện rộng trong bệnh xơ cứng bì.

4. Hạng mục da và đầu ngón: ngón sưng, xơ cứng ngón và tổn thương đầu ngón

Nếu tiêu chí dày da lan đến gốc không thỏa mãn, bác sĩ sẽ đi sâu vào phân tích các tổn thương khu trú tại bàn tay:

Dày da ngón tay:

• Ngón tay sưng nề (Puffy fingers): Tình trạng sưng phù, khó nắm tay, thường là dấu hiệu rất sớm của bệnh - tính 2 điểm.
• Xơ cứng ngón (Sclerodactyly): Da ngón tay trở nên cứng, căng, mất nếp gấp - tính 4 điểm. (Nếu có cả hai, chỉ lấy điểm cao nhất là 4).

Tổn thương đầu ngón: Phản ánh tình trạng thiếu máu cục bộ mãn tính do bệnh lý mạch máu.

• Loét đầu ngón (Digital ulcers): Các vết loét đau, khó lành ở đầu ngón tay - tính 2 điểm.
• Sẹo lõm đầu ngón (Pitting scars): Những vết sẹo nhỏ, lõm sâu do thiếu máu nuôi dưỡng mô - tính 3 điểm. (Nếu có cả hai, chỉ lấy điểm cao nhất là 3).

5. Hạng mục mạch máu: giãn mao mạch và soi mao mạch móng

Các bất thường về vi mạch máu thường xuất hiện rất sớm, đôi khi nhiều năm trước khi da bắt đầu dày lên.

Giãn mao mạch (Telangiectasia): Sự hiện diện của các đốm đỏ hình mạng nhện hoặc hình dải đặc trưng trên da (thường ở mặt, môi, lòng bàn tay) - tính 2 điểm.

Bất thường mao mạch móng: Kỹ thuật soi mao mạch móng giúp phát hiện các cấu trúc vi mạch bị biến dạng như quai mạch khổng lồ, xuất huyết quanh móng hoặc các vùng vô mạch (mất mao mạch) - tính 2 điểm. Đây là một trong những thay đổi quan trọng nhất của tiêu chuẩn 2013 để nhận diện bệnh sớm.

6. Hạng mục nội tạng và Raynaud: PAH, ILD và hiện tượng Raynaud

Tổn thương phổi: Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân SSc.

• Bệnh phổi kẽ (ILD): Thường biểu hiện qua các dấu hiệu trên HRCT (như hình ảnh lưới, kính mờ) hoặc giảm chức năng hô hấp (FVC) - tính 2 điểm.
• Tăng áp động mạch phổi (PAH): Được xác định qua siêu âm tim hoặc thông tim phải - tính 2 điểm. (Điểm tối đa cho hạng mục tổn thương phổi là 2).

Hiện tượng Raynaud: Tình trạng ngón tay đổi màu (trắng, xanh, đỏ) khi tiếp xúc với lạnh hoặc căng thẳng tâm lý. Đây là triệu chứng phổ biến nhất (xuất hiện ở trên 90% bệnh nhân) - nếu có sẽ được tính 3 điểm.

7. Kháng thể đặc hiệu SSc: ba kháng thể, 3 điểm mỗi loại

Việc đưa các kháng thể đặc hiệu vào hệ thống tính điểm giúp tăng độ chính xác trong phân loại vì mỗi loại kháng thể thường gắn liền với một kiểu hình lâm sàng (phenotype) và tiên lượng khác nhau:

1. Anti-centromere: Thường gặp ở thể khu trú, liên quan đến nguy cơ cao bị tăng áp động mạch phổi (PAH) và có tiên lượng sống còn 10 năm khá tốt (khoảng 93%).
2. Anti-Scl-70 (anti-topoisomerase I): Gắn liền với thể lan tỏa và là chỉ dấu dự báo nguy cơ cao bị xơ phổi/bệnh phổi kẽ (ILD) tiến triển.
3. Anti-RNA polymerase III: Liên quan đến thể lan tỏa tiến triển rất nhanh, nguy cơ cao bị cơn bão thận (renal crisis) và có mối liên hệ mật thiết với các bệnh lý ác tính mới khởi phát (như ung thư vú).

Sự hiện diện của bất kỳ kháng thể nào trong ba loại trên đều được tính 3 điểm.

8. Áp dụng lâm sàng và trường hợp loại trừ

Tiêu chuẩn 2013 chỉ được áp dụng khi bệnh nhân có các dấu hiệu nghi ngờ lâm sàng. Cần đặc biệt thận trọng loại trừ các tình trạng giả xơ cứng bì như:

• Xơ hóa hệ thống do thận (Nephrogenic systemic fibrosis).
• Viêm cân mạc tăng bạch cầu ái toan (Eosinophilic fasciitis).
• Các bệnh lý thâm nhiễm khác (như xơ cứng phù Buschke).

Ngoài ra, xét nghiệm ANA (Kháng thể kháng nhân) là một công cụ tầm soát cực kỳ nhạy. Khoảng 95% bệnh nhân SSc có kết quả ANA dương tính. Nếu kết quả ANA âm tính (bằng phương pháp IIF trên tế bào HEp-2), bác sĩ cần xem xét lại chẩn đoán vì khả năng mắc SSc lúc này là rất thấp.

9. Câu hỏi thường gặp

Tại sao ANA âm tính vẫn không loại trừ hoàn toàn SSc? 

Mặc dù hiếm, một số ít bệnh nhân vẫn mắc SSc mà không phát hiện được ANA trên tế bào HEp-2, có thể do nồng độ kháng nguyên đích quá thấp hoặc phương pháp cố định mẫu làm biến đổi kháng nguyên.

Tôi có cả Anti-centromere và Anti-Scl-70 thì tính bao nhiêu điểm? 

Thực tế, việc một bệnh nhân dương tính đồng thời với hai loại kháng thể đặc hiệu này là cực kỳ hiếm gặp. Tuy nhiên, theo quy tắc tính điểm, hạng mục kháng thể chỉ lấy tối đa 3 điểm bất kể bạn có bao nhiêu loại kháng thể dương tính.

Có cần làm lại xét nghiệm kháng thể đặc hiệu thường xuyên không? 

Các kháng thể như Anti-Scl-70 hay Anti-centromere thường không thay đổi theo mức độ hoạt động của bệnh. Do đó, một khi đã định danh được loại kháng thể đặc hiệu ở giai đoạn chẩn đoán, việc xét nghiệm lại định kỳ thường không mang lại giá trị lâm sàng trong việc theo dõi tiến triển bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Didier K, et al. Autoantibodies Associated With Connective Tissue Diseases: What Meaning for Clinicians? Frontiers in Immunology. 2018;9:541.
2. Shi X, et al. Clinical and prognostic features associated with anti-Ro52 autoantibodies in connective tissue diseases patients with interstitial lung disease. Clinical and Experimental Rheumatology. 2023;41:2257-2263.
3. Mahler M, et al. Current Concepts and Future Directions for the Assessment of Autoantibodies to Cellular Antigens Referred to as Anti-Nuclear Antibodies. Journal of Immunology Research. 2014.
4. Irure-Ventura J, et al. The Past, Present, and Future in Antinuclear Antibodies (ANA). Diagnostics. 2022;12(3):647.
5. Kumar Y, et al. Antinuclear antibodies and their detection methods in diagnosis of connective tissue diseases. Diagnostic Pathology. 2009;4:1.