Đặc trưng của Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp (synovitis) dẫn đến sưng, đau và nếu không điều trị kịp thời sẽ gây phá hủy sụn và bào mòn xương không hồi phục. Trong chẩn đoán truyền thống, yếu tố dạng thấp (RF) và kháng thể kháng CCP (Anti-CCP) là hai "cột trụ" quan trọng. Tuy nhiên, một thách thức lớn trong lâm sàng là nhóm bệnh nhân có biểu hiện sưng đau khớp điển hình nhưng các xét nghiệm huyết thanh này lại cho kết quả âm tính.
1. RF và anti-CCP âm tính không loại trừ RA: seronegative chiếm bao nhiêu?
Bệnh viêm khớp dạng thấp thường được chia thành hai phân nhóm chính dựa trên sự hiện diện của các tự kháng thể: RA huyết thanh dương tính (seropositive) và RA huyết thanh âm tính (seronegative). Việc các xét nghiệm RF và Anti-CCP âm tính không đồng nghĩa với việc bệnh nhân không mắc RA.
- Tỷ lệ âm tính của RF: Yếu tố dạng thấp (RF) – kháng thể nhắm vào phần Fc của IgG – chỉ xuất hiện ở khoảng 50–70% bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán. Điều này có nghĩa là có tới 30–50% bệnh nhân RA thực thụ không có RF trong máu.
- Tỷ lệ âm tính của Anti-CCP (ACPA): Kháng thể kháng protein/peptide citrulline hóa (ACPA), thường được biết đến qua xét nghiệm Anti-CCP, có độ đặc hiệu cao hơn RF (lên tới 95%) nhưng chỉ hiện diện ở khoảng 60–70% bệnh nhân.
- Khoảng trống huyết thanh: Khoảng 20–30% bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp thuộc nhóm "seronegative" hoàn toàn, tức là âm tính với cả RF và Anti-CCP. Do đó, việc chỉ dựa vào xét nghiệm máu để loại trừ bệnh có thể dẫn đến việc bỏ lỡ "cửa sổ cơ hội" điều trị sớm cho bệnh nhân.
2. Bước 1 - Tính điểm ACR/EULAR 2010: không cần kháng thể để đạt ngưỡng
Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 phân loại viêm khớp dạng thấp
Năm 2010, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu (EULAR) đã phối hợp đưa ra bộ tiêu chuẩn phân loại RA mới, tập trung vào việc nhận diện bệnh ở giai đoạn sớm thay vì chờ đợi các bằng chứng phá hủy khớp muộn màng trên X-quang.
Một đặc điểm mang tính cách mạng của bộ tiêu chuẩn này là không bắt buộc phải có kháng thể dương tính để thiết lập chẩn đoán. Hệ thống tính điểm dựa trên 4 lĩnh vực chính:
- Số lượng và kích thước khớp bị tổn thương: Điểm tăng dần từ các khớp lớn đến các khớp nhỏ (như khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay).
- Huyết thanh học (RF và Anti-CCP): Nếu âm tính cả hai, bệnh nhân nhận 0 điểm ở phần này.
- Thời gian triệu chứng: Các triệu chứng kéo dài từ 6 tuần trở lên được tính điểm cao hơn.
- Các chỉ số viêm (CRP và/hoặc ESR): Kết quả bất thường sẽ được cộng điểm.
Nếu tổng điểm 6/10, bệnh nhân được phân loại là mắc viêm khớp dạng thấp. Như vậy, một bệnh nhân bị sưng đau nhiều khớp nhỏ kéo dài trên 6 tuần và có chỉ số viêm cao hoàn toàn có thể đạt ngưỡng chẩn đoán RA ngay cả khi huyết thanh âm tính.
Xem thêm: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp
3. Bước 2 - Lâm sàng nào gợi ý RA khi huyết thanh âm tính?
Khi các chỉ dấu sinh học không lộ diện, bác sĩ phải dựa vào các quan sát lâm sàng tỉ mỉ. Các đặc điểm gợi ý mạnh mẽ RA bao gồm:
- Tính chất đối xứng: RA điển hình thường ảnh hưởng đến các khớp tương ứng ở hai bên cơ thể (ví dụ: cả hai cổ tay hoặc cả hai hàng khớp bàn ngón tay).
- Ưu thế khớp nhỏ: Khác với thoái hóa khớp hay các bệnh khớp do tinh thể, RA có "ái lực" đặc biệt với các khớp nhỏ ở bàn tay, bàn chân và cổ tay.
- Cứng khớp buổi sáng: Tình trạng cứng khớp kéo dài trên 30 phút đến 1 giờ sau khi thức dậy là dấu hiệu đặc trưng của viêm màng hoạt dịch mạn tính.
- Triệu chứng hệ thống: Mệt mỏi kéo dài, sốt nhẹ hoặc sụt cân đôi khi đi kèm, phản ánh quá trình viêm hệ thống do sự bùng nổ của các cytokine như TNF và IL-6.
- Tiền sử gia đình: Mặc dù RA seronegative có tính di truyền thấp hơn (khoảng 20%) so với thể seropositive (40–65%), việc có người thân mắc các bệnh tự miễn hệ thống vẫn là một yếu tố nguy cơ cần xem xét.
4. Bước 3 - Xét nghiệm bổ sung: anti-RA33 và marker viêm
Để thu hẹp "khoảng trống huyết thanh" (seronegative gap), các nhà khoa học đã nghiên cứu nhiều loại tự kháng thể mới.
- Anti-RA33: Đây là một trong những kháng thể đã được mô tả có sự hiện diện ở một tỷ lệ bệnh nhân RA, mặc dù chưa được sử dụng phổ biến trong thực hành thường quy như RF hay Anti-CCP.
- Tầm quan trọng của marker viêm: Tốc độ lắng máu (ESR) và Protein phản ứng C (CRP) là những chỉ số bắt buộc. Mặc dù không đặc hiệu cho RA, sự gia tăng của chúng khẳng định một quá trình viêm thực thể đang diễn ra, giúp phân biệt với các cơn đau khớp chức năng hoặc thoái hóa.
- Lưu ý về xét nghiệm ANA: Khoảng 20% bệnh nhân RA có kết quả ANA dương tính. Tuy nhiên, ANA không có giá trị chẩn đoán xác định RA mà chủ yếu được dùng để tầm soát các hội chứng chồng lấp hoặc dự báo biến chứng (như hội chứng Sjögren thứ phát). Nếu ANA dương tính nồng độ cao ở một người nghi mắc RA, bác sĩ cần kiểm tra thêm các kháng thể như Anti-Ro52 vì chúng liên quan mật thiết đến các biến chứng tạng nghiêm trọng như phổi kẽ.
Xem thêm: Hiệu quả của xét nghiệm anti-CCP trong phát hiện sớm viêm khớp dạng thấp
5. Bước 4 - Hình ảnh học: siêu âm và MRI phát hiện synovitis
Khi khám lâm sàng chưa đủ rõ ràng và xét nghiệm máu âm tính, hình ảnh học đóng vai trò là "mắt thần" giúp bác sĩ quan sát bên trong khớp.
- Siêu âm khớp (Power Doppler): Đây là công cụ nhạy bén để phát hiện tình trạng viêm màng hoạt dịch (synovitis) và tăng tưới máu tại khớp ngay cả khi khớp chưa sưng to rõ rệt trên lâm sàng. Siêu âm cũng giúp phát hiện sớm các ổ bào mòn xương mà X-quang thường bỏ sót ở giai đoạn đầu.
- MRI khớp: Là phương pháp nhạy nhất để phát hiện tình trạng phù tủy xương (bone marrow edema) – một dấu hiệu dự báo sớm của sự bào mòn xương trong tương lai.
- X-quang: Thường được dùng để đánh giá mức độ tổn thương muộn. Cần lưu ý rằng tổn thương bào mòn trên X-quang thường gặp hơn và tiến triển nhanh hơn ở nhóm bệnh nhân có Anti-CCP dương tính.
6. RA seronegative - nền tảng sinh học và đặc điểm riêng
RA seronegative không đơn giản chỉ là "RA thiếu kháng thể" mà nó có những đặc tính sinh học riêng biệt:
- Cơ chế bệnh sinh: Trong khi RA seropositive liên quan chặt chẽ đến quá trình citrulline hóa (citrullination) do tác động của gen HLA-DRB1 và môi trường (như hút thuốc), RA seronegative có thể do các con đường viêm khác thúc đẩy.
- Tiên lượng xương: Nhìn chung, bệnh nhân seronegative có tốc độ bào mòn khớp trên X-quang chậm hơn so với nhóm có kháng thể. Tuy nhiên, mức độ viêm màng hoạt dịch và các triệu chứng đau, cứng khớp trên lâm sàng có thể vẫn nghiêm trọng tương đương.
- Chẩn đoán phân biệt: Nhóm này cần được phân biệt kỹ lưỡng với các bệnh viêm khớp khác cũng thường có huyết thanh âm tính như: Viêm khớp vảy nến, Viêm cột sống dính khớp thể ngoại biên, hoặc Viêm khớp sau nhiễm trùng.
7. Điều trị và khi nào cần hội chẩn chuyên khoa
Việc điều trị RA seronegative vẫn tuân thủ nguyên tắc "điều trị mục tiêu" (Treat-to-Target) tương tự như thể seropositive. Mục tiêu chính là kiểm soát sự sản sinh quá mức các cytokine gây viêm như TNF, IL-1 và IL-6 – những tác nhân trực tiếp phá hủy mô khớp.
- Theo dõi ANA dưới tác động của thuốc: Một lưu ý lâm sàng quan trọng là khi điều trị bằng các thuốc kháng TNF như Infliximab, một số bệnh nhân có thể xuất hiện ANA dương tính mới hoặc tăng nồng độ, làm tăng rủi ro mắc hội chứng Lupus do thuốc.
- Hội chẩn chuyên khoa: Chẩn đoán RA seronegative là một quy trình loại trừ phức tạp. Bệnh nhân nên được thăm khám bởi các bác sĩ Thấp khớp học có kinh nghiệm để tránh việc điều trị sai hướng hoặc lạm dụng thuốc ức chế miễn dịch khi chưa cần thiết.
8. Câu hỏi thường gặp
Tại sao tôi bị đau khớp như RA nhưng bác sĩ lại bảo tôi không phải vì RF âm tính?
Như đã phân tích, 30-50% bệnh nhân RA có RF âm tính. Bạn cần được đánh giá thêm bằng Anti-CCP, các chỉ số viêm và hình ảnh học như siêu âm để không bỏ sót chẩn đoán.
ANA dương tính có khẳng định tôi bị RA không?
Không. ANA xuất hiện ở khoảng 20% bệnh nhân RA nhưng nó không dùng để chẩn đoán RA. Nó thường gợi ý bác sĩ kiểm tra thêm các bệnh tự miễn khác đi kèm như Lupus hay Sjögren.
RA seronegative có thể chuyển thành seropositive không?
Có, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có thể xuất hiện kháng thể muộn hơn trong quá trình bệnh, mặc dù điều này không phổ biến.
Bệnh này có lây không?
Hoàn toàn không. Đây là bệnh tự miễn do sự mất dung nạp miễn dịch của cơ thể đối với các cấu trúc của chính mình.
Tài liệu tham khảo
- American-European Consensus Criteria for Sjögren's Disease. Johns Hopkins Sjögren's Center.
- Didier K, et al. Autoantibodies Associated With Connective Tissue Diseases: What Meaning for Clinicians? Frontiers in Immunology. 2018;9:541.
- Irure-Ventura J, et al. The Past, Present, and Future in Antinuclear Antibodies (ANA). Diagnostics. 2022;12(3):647.
- Kumar Y, et al. Antinuclear antibodies and their detection methods in diagnosis of connective tissue diseases: a journey revisited. Diagnostic Pathology. 2009;4:1.
- Mahler M, et al. Current Concepts and Future Directions for the Assessment of Autoantibodies to Cellular Antigens Referred to as Anti-Nuclear Antibodies. Journal of Immunology Research. 2014;2014:315179.
- Marshall JS, et al. An introduction to immunology and immunopathology. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2018;14(Suppl 2):49.
- Shi X, et al. Clinical and prognostic features associated with anti-Ro52 autoantibodies in connective tissue diseases patients with interstitial lung disease. Clinical and Experimental Rheumatology. 2023;41:2257-2263.
- AARDA. Tips for Getting a Proper Autoimmune Diagnosis.
