Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện vì suy thận tiến triển nhanh trong 3 tuần. ANCA dương tính, p-ANCA, anti-MPO (+). Cùng lúc đó, trong phòng khám tai mũi họng, một phụ nữ 38 tuổi đến vì viêm xoang tái phát không đáp ứng kháng sinh — c-ANCA dương tính. Ở phòng khám hô hấp, bệnh nhân hen 52 tuổi kiểm soát kém, bạch cầu ái toan tăng cao bất thường.
Ba bệnh nhân, ba ANCA dương tính, ba bệnh khác nhau — nhưng cùng thuộc nhóm viêm mạch liên quan ANCA (AAV). Bài này giúp phân biệt GPA, MPA và EGPA dựa trên đặc điểm lâm sàng, ANCA, và mô học.
1. AAV là gì và tại sao cần phân biệt 3 bệnh?
Viêm mạch liên quan ANCA (ANCA-associated vasculitis - AAV) là nhóm viêm mạch hoại tử, nghèo miễn dịch (pauciimmune), chủ yếu ảnh hưởng mạch máu nhỏ (mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch), kèm ANCA dương tính (anti-PR3 hoặc anti-MPO) [1, 2].
Ba bệnh trong nhóm AAV — GPA, MPA, và EGPA — chia sẻ cơ chế bệnh sinh qua ANCA, nhưng khác nhau ở:
- Cơ quan tổn thương chủ yếu: GPA ưu thế đường hô hấp trên; MPA ưu thế thận; EGPA ưu thế phổi và thần kinh
- Mô học: GPA và EGPA có hạt viêm (granuloma); MPA không có
- Kiểu ANCA: GPA → anti-PR3 (c-ANCA); MPA → anti-MPO (p-ANCA); EGPA → thường ANCA âm tính
- Đặc điểm riêng của EGPA: Duy nhất trong 3 bệnh có hen phế quản và tăng eosinophil máu
Phân biệt đúng 3 bệnh quan trọng vì chiến lược chẩn đoán, theo dõi và một số quyết định điều trị có sự khác biệt giữa các thể bệnh — dù glucocorticoid và ức chế miễn dịch là xương sống điều trị chung cho cả 3.
2. GPA — viêm mạch của đường hô hấp
Viêm u hạt kết hợp viêm đa mạch (Granulomatosis with Polyangiitis - GPA) — tên cũ: Wegener granulomatosis — là viêm u hạt hoại tử liên quan đường hô hấp trên và dưới, kèm viêm mạch hoại tử chủ yếu mạch máu nhỏ và trung bình, thường có viêm cầu thận hoại tử [2].
Đặc điểm lâm sàng điển hình:
- Tai – mũi – họng (50–95%): Viêm mũi phá hủy, viêm xoang mạn không đáp ứng kháng sinh, biến dạng mũi hình yên ngựa (saddle-nose deformity), viêm tai giữa [2, 3]
- Phổi (60–80%): Nốt phổi có hoặc không hoại tử trung tâm, xuất huyết phế nang, hẹp khí quản dưới thanh môn [3]
- Thận (60–80%): Viêm cầu thận ngoài mạch, hoại tử [3]
- Khớp: Viêm khớp gặp ở 20–61% bệnh nhân [2]
- Mắt: Viêm củng mạc, bướu hốc mắt — ít gặp nhưng gợi ý mạnh GPA [2]
ANCA trong GPA:
- 65–90% ANCA dương tính ở bệnh toàn thân; ANCA âm tính ở 30–50% GPA giới hạn (chỉ có tai mũi họng) [2]
- Kháng nguyên chính: anti-PR3 (c-ANCA) — độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 93% [2]
Dấu hiệu phân biệt then chốt: Saddle-nose deformity và viêm xoang phá hủy xương là đặc trưng chỉ của GPA — MPA không có tổn thương tai mũi họng đặc hiệu; EGPA có viêm mũi dị ứng nhưng KHÔNG phá hủy.
3. MPA — viêm mạch của thận và phổi
Viêm đa mạch vi thể (Microscopic Polyangiitis - MPA) là viêm mạch hoại tử, ít hoặc không có lắng đọng miễn dịch, chủ yếu ảnh hưởng mạch máu nhỏ. Đặc điểm phân biệt cốt lõi với GPA: MPA KHÔNG có hạt viêm (granulomatous inflammation) [1].
Đặc điểm lâm sàng điển hình:
- Thận (80%): Viêm cầu thận ngoài mạch, hoại tử — biểu hiện trội nhất và nguy hiểm nhất; bộ ba tiểu máu vi thể + trụ hồng cầu + suy thận tiến triển nhanh cần nghĩ MPA ngay [3]
- Phổi (60–80%): Xuất huyết phế nang — hội chứng phổi-thận thường gặp ở MPA [3]
- Da (35–60%): Ban xuất huyết (purpura) [3]
- Tai – mũi – họng (2–30%): Ít gặp, không đặc hiệu, KHÔNG có tổn thương phá hủy [3]
- Toàn thân: Sốt, đau cơ khớp (55–80%) [3]
ANCA trong MPA:
- ~90% ANCA dương tính [1]
- Kháng nguyên chính: anti-MPO (~70%); anti-PR3 (~30%) cũng gặp [1]
Dấu hiệu phân biệt then chốt: Suy thận tiến triển nhanh là biểu hiện khởi phát hay gặp nhất của MPA. Bệnh nhân vào viện vì suy thận + ANCA (+) mà không có tai mũi họng phá hủy và không có hen → MPA là chẩn đoán đầu tiên cần loại trừ.
4. EGPA — viêm mạch của người bị hen
Viêm u hạt ái toan kết hợp viêm đa mạch (Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis - EGPA) — tên cũ: Churg-Strauss syndrome — là viêm u hạt hoại tử giàu eosinophil, kèm bệnh đường hô hấp và viêm mạch hoại tử mạch máu nhỏ và trung bình, đặc trưng bởi hen phế quản và tăng eosinophil máu [3].
Đặc điểm lâm sàng điển hình:
- Hen phế quản (100%): Tiêu chuẩn tiên quyết — không có hen, không phải EGPA [3]
- Tăng eosinophil máu: Tăng rõ rệt [3]
- Tai – mũi – họng (20–80%): Viêm mũi dị ứng, polyp xoang — KHÔNG phá hủy xương (khác GPA) [3]
- Phổi (50%): Thâm nhiễm tạm thời mau bay, tràn dịch màng phổi giàu eosinophil [3]
- Thần kinh: Viêm đơn dây thần kinh (mononeuritis multiplex) — biểu hiện hay gặp ngoài phổi [3]
- Thận (20%): Ít gặp hơn nhiều so với GPA và MPA [3]
- Tim mạch (10–50%): Bệnh cơ tim [3]
ANCA trong EGPA:
- Thiểu số bệnh nhân EGPA có ANCA — khác biệt căn bản với GPA và MPA
- Khi có ANCA, thường là anti-MPO (p-ANCA), liên quan đến nhóm bệnh có tổn thương thận [3]
Dấu hiệu phân biệt then chốt: Hen phế quản là marker duy nhất chỉ có ở EGPA. Bệnh nhân viêm mạch không có tiền sử hen → không phải EGPA.
5. Bảng so sánh GPA, MPA và EGPA
| Đặc điểm | GPA | MPA | EGPA |
|---|---|---|---|
| Cơ quan tổn thương chính | Đầu & cổ > Phổi > Thận [3] | Thận > Da > Phổi [3] | Phổi > Thần kinh > Da [3] |
| U hạt (granuloma) |  Có |  Không [1] | Có (giàu eosinophil) |
| Hen phế quản | Không | Không | Có (100%) [3] |
| Tăng eosinophil máu | Không | Không | Có |
| Viêm tai – mũi – họng | Phá hủy — saddle-nose [2, 3] | Không đặc hiệu [3] | Dị ứng — polyp, không phá hủy [3] |
| Tổn thương thận | 60–80% [3] | 80% [3] | 20% [3] |
| ANCA dương tính | 65–90% (toàn thân) [2] | ~90% [1] | Thiểu số |
| Kháng nguyên chính | Anti-PR3 (c-ANCA) [2] | Anti-MPO (p-ANCA) [1] | Anti-MPO (khi có) |
6. Khi nào nghĩ đến AAV?
Ba kịch bản lâm sàng hay gặp nhất cần nghĩ đến AAV:
Suy thận tiến triển nhanh + ANCA dương tính → Nghĩ đến MPA trước; kiểm tra thêm xuất huyết phế nang, xem xét sinh thiết thận
Viêm xoang mạn không đáp ứng kháng sinh + c-ANCA dương tính → Nghĩ đến GPA; chụp CT xoang tìm tổn thương phá hủy xương; sinh thiết nếu có thể
Hen phế quản kiểm soát kém + tăng eosinophil + triệu chứng thần kinh hoặc da → Nghĩ đến EGPA; ANCA có thể âm tính và không loại trừ chẩn đoán
Hội chứng phổi-thận (xuất huyết phế nang + viêm cầu thận) → Nghĩ đến MPA hoặc GPA; cần phân biệt với Goodpasture syndrome (anti-GBM) qua sinh thiết thận
Xem thêm: Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ bệnh tự miễn: xét nghiệm nào trước
7. Câu hỏi thường gặp
7.1 GPA có phải là Wegener granulomatosis không?
Có — chỉ là tên cũ và tên mới. Năm 2012, Hội nghị Chapel Hill (CHCC 2012) đổi tên Wegener's granulomatosis thành Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) vì tên mô tả đặc điểm bệnh học chính xác hơn [2].
7.2 Cách phân biệt MPA và GPA nhanh nhất trên lâm sàng?
Một câu hỏi: Bệnh nhân có tổn thương tai mũi họng phá hủy không? (viêm xoang phá hủy xương, saddle-nose, thủng vách ngăn). Có → nghĩ GPA. Không → nghĩ MPA. Đây không phải tiêu chuẩn vàng nhưng là điểm phân biệt nhanh và thiết thực nhất khi tiếp cận ban đầu.
7.3 Bệnh nhân EGPA có cần xét nghiệm ANCA không?
Nên làm, nhưng không phải để xác nhận chẩn đoán — mà để phân tầng. Khi ANCA dương tính (thường anti-MPO) trong EGPA, bệnh nhân có xu hướng có tổn thương thận nặng hơn [3]. ANCA âm tính trong EGPA không loại trừ chẩn đoán.
Tài liệu tham khảo
- Rios-Garcés R, Garcia AP, Marco-Hernández J, Hernández-Garcia A, Alba MA, Espígol-Frigolé G. Microscopic Polyangiitis. In: Shoenfeld Y, Cervera R, Espinosa G, Gershwin ME (eds.). Autoimmune Disease Diagnosis: Systemic and Organ-Specific Diseases. 2nd ed. Springer; 2025. pp. 123–130. DOI: 10.1007/978-3-031-69895-8_17.
- Alba MA, Llargués O, Jerez-Lienas A, Núñez-Conde A, Rodríguez-Pintó I, Espígol-Frigolé G. Granulomatosis with Polyangiitis. In: Shoenfeld Y, Cervera R, Espinosa G, Gershwin ME (eds.). Autoimmune Disease Diagnosis: Systemic and Organ-Specific Diseases. 2nd ed. Springer; 2025. pp. 131–138. DOI: 10.1007/978-3-031-69895-8_18.
- Trần Thị Bích Hương. Xét nghiệm kháng thể kháng bào tương neutrophil (ANCA) và viêm mạch máu liên quan ANCA. Y Học TP. Hồ Chí Minh. 2018;22(4):10–18.
