Biểu hiện thần kinh tâm thần trong lupus ban đỏ hệ thống — gọi tắt là NPSLE (neuropsychiatric SLE) — là tập hợp đa dạng các rối loạn thần kinh và tâm thần xảy ra ở bệnh nhân SLE mà không có nguyên nhân khác giải thích tốt hơn. Đây là một trong những biểu hiện khó nhận biết nhất của SLE: triệu chứng đa dạng, chồng lấp với nhiều bệnh lý khác, và không có xét nghiệm đơn lẻ nào xác nhận chẩn đoán.
1. NPSLE là gì? Tại sao dễ bị bỏ sót?
NPSLE bao gồm một loạt các triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS) và hệ thần kinh ngoại biên (PNS) do SLE gây ra. Năm 1999, Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) công bố hệ thống danh pháp và định nghĩa chuẩn cho 19 hội chứng NPSLE [1], đặt nền tảng để chuẩn hóa chẩn đoán và nghiên cứu trong lĩnh vực này.
Tại sao dễ bị bỏ sót?
- Triệu chứng không đặc hiệu: Nhiều biểu hiện như đau đầu, mệt mỏi hoặc rối loạn nhận thức nhẹ thường bị xem nhẹ hoặc nhầm lẫn với căng thẳng.
- Chẩn đoán phân biệt phức tạp: Các bác sĩ cần phải loại trừ các nguyên nhân khác như nhiễm trùng hệ thần kinh, tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: corticosteroid gây rối loạn tâm thần), hoặc các bệnh lý ác tính trước khi xác định là do Lupus.
- Có thể xuất hiện trước khi SLE được chẩn đoán hoặc khi bệnh đang không hoạt động rõ ở các cơ quan khác.
Chẩn đoán NPSLE yêu cầu: (1) bệnh nhân đã được phân loại SLE, (2) có biểu hiện thần kinh hoặc tâm thần hiện tại, và (3) loại trừ hợp lý các nguyên nhân khác.
Xem thêm: Lupus ban đỏ hệ thống là gì?
2. Phân loại ACR 1999: 19 hội chứng NPSLE
Trong 19 hội chứng NPSLE được ACR 1999 định nghĩa [1], về mặt lâm sàng có thể phân thành hai nhóm theo vị trí tổn thương:
Nhóm 1 — Hệ thần kinh trung ương (CNS): Đây là nhóm phổ biến và có hệ quả lâm sàng nặng hơn. Bao gồm:
- Rối loạn nhận thức (cognitive dysfunction)
- Đau đầu
- Co giật (seizure disorder)
- Rối loạn tâm thần — loạn thần (psychosis)
- Trạng thái lú lẫn cấp (acute confusional state / delirium)
- Đột quỵ và bệnh mạch máu não (cerebrovascular disease)
- Trầm cảm và lo âu
- Rối loạn vận động (movement disorder)
- Viêm màng não vô khuẩn (aseptic meningitis)
Nhóm 2 — Hệ thần kinh ngoại biên (PNS): Ít gặp hơn nhưng quan trọng về mặt chẩn đoán:
- Bệnh thần kinh ngoại biên cảm giác và vận động (peripheral neuropathy)
- Bệnh đa viêm dây thần kinh đơn lẻ (mononeuritis multiplex)
- Bệnh thần kinh sọ (cranial neuropathy)
- Hội chứng Guillain-Barré và các bệnh lý tủy sống
Lưu ý: Một bệnh nhân có thể có nhiều hội chứng NPSLE đồng thời — ví dụ: đột quỵ (do APS đi kèm) kết hợp với rối loạn nhận thức sau đó. Việc nhận diện cơ chế chính của mỗi biểu hiện quan trọng hơn là đếm số hội chứng.
3. Biểu hiện hệ thần kinh trung ương thường gặp
Biểu hiện thần kinh tâm thần trong lupus ban đỏ hệ thống (NPSLE) thường bị bỏ sót
Các biểu hiện tại thân kinh trung ương (CNS) trong SLE rất đa dạng, có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp, mang tính chất cấp tính hoặc mạn tính:
- Rối loạn nhận thức: Là biểu hiện thường gặp nhất nhưng hay bị bỏ sót nhất. Bệnh nhân thường tự mô tả là "não sương mù" (brain fog) khó tập trung, quên ngắn hạn, xử lý thông tin chậm. Thường khởi phát âm thầm, tiến triển dần. Cần phân biệt với tác dụng phụ corticosteroid (đặc biệt liều cao) và với rối loạn giấc ngủ do bệnh mạn tính.
- Co giật: Có ý nghĩa chẩn đoán quan trọng, được tính điểm cao nhất trong domain thần kinh của ACR/EULAR 2019 [2]. Co giật trong SLE có thể toàn thể hoặc cục bộ, có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Cần phân biệt với co giật do huyết khối (APS đi kèm), nhiễm trùng thần kinh trung ương ở bệnh nhân đang ức chế miễn dịch, hoặc rối loạn điện giải.
- Rối loạn tâm thần — loạn thần (psychosis): Biểu hiện cấp tính với hoang tưởng, ảo giác. Thường đi kèm với hoạt tính SLE cao ở cơ quan khác. Phải loại trừ psychosis do corticosteroid thường xuất hiện trong 2 tuần đầu sau liều cao và hồi phục khi giảm liều, trước khi quy cho NPSLE.
- Trạng thái lú lẫn cấp (delirium): Rối loạn ý thức và định hướng khởi phát đột ngột, dao động. Biểu hiện nặng, cần hội chẩn thần kinh khẩn. Nguyên nhân có thể là NPSLE trực tiếp, nhiễm trùng thần kinh trung ương, hoặc nguyên nhân chuyển hóa.
Xem thêm: Tiêu chuẩn phân loại SLE ACR/EULAR 2019 — cách tính điểm và vai trò ANA
4. Biểu hiện hệ thần kinh ngoại biên
Biểu hiện hệ thần kinh ngoại biên trong SLE thường nhẹ hơn về mức độ cấp tính so với các biểu hiện CNS, nhưng có thể là triệu chứng đầu tiên đưa bệnh nhân đến khám thần kinh.
- Bệnh thần kinh ngoại biên cảm giác đối xứng là dạng phổ biến nhất: tê bì, thường tiến triển chậm.
- Bệnh đa viêm dây thần kinh đơn lẻ có tổn thương không đối xứng nhiều dây thần kinh riêng lẻ, gợi ý mạnh cơ chế viêm mạch máu nuôi thần kinh. Cần đánh giá hoạt tính viêm toàn thân.
- Bệnh thần kinh sọ biểu hiện qua liệt mặt, tê vùng mặt, hoặc rối loạn vận nhãn, có thể bị nhầm với nguyên nhân khác nếu không nghĩ đến SLE.
5. Cơ chế tổn thương thần kinh trong SLE
Tổn thương thần kinh trong NPSLE xảy ra qua nhiều cơ chế đan xen, không chỉ một con đường duy nhất:
- Cơ chế huyết khối (liên quan APS): Đây là cơ chế quan trọng nhất trong đột quỵ và các biến chứng mạch máu thần kinh ở bệnh nhân SLE. Kháng thể kháng phospholipid (aPL) đặc biệt kháng đông lupus (LA) và anti-β2GPI, thúc đẩy hình thành cục máu đông trong mạch máu não, gây nhồi máu não, huyết khối tĩnh mạch não.
- Cơ chế viêm và phức hệ miễn dịch: Lắng đọng phức hệ miễn dịch và kích hoạt bổ thể trong mạch máu thần kinh gây viêm, phù nề, và rối loạn hàng rào máu-não. Viêm hàng rào máu-não tạo điều kiện cho kháng thể và tế bào viêm xâm nhập vào mô thần kinh.
- Cơ chế kháng thể kháng thần kinh: Một số kháng thể trong SLE gắn trực tiếp vào receptor hoặc bề mặt tế bào thần kinh, gây rối loạn chức năng không qua viêm hoặc huyết khối. Đây là cơ chế được nghiên cứu nhiều trong rối loạn nhận thức và loạn thần.
6. Kháng thể liên quan NPSLE
Nhóm kháng thể được nghiên cứu nhiều nhất trong mối liên quan với NPSLE:
- Kháng thể kháng phospholipid (aPL): Anti-cardiolipin (aCL), anti-β2GPI, và kháng đông lupus (LA) liên quan chặt với đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch não, và các biểu hiện mạch máu thần kinh trong SLE. Bệnh nhân SLE có đột quỵ hoặc huyết khối thần kinh nên được sàng lọc đầy đủ bộ aPL để loại trừ hội chứng kháng phospholipid (APS) đi kèm.
- Kháng thể anti-ribosome P: Được nghiên cứu trong mối liên quan với loạn thần và trầm cảm nặng trong NPSLE. Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán còn hạn chế, âm tính không loại trừ NPSLE, và dương tính không xác nhận chẩn đoán mà không có lâm sàng phù hợp.
7. NPSLE trong tiêu chuẩn phân loại ACR/EULAR 2019
Tiêu chuẩn phân loại SLE ACR/EULAR 2019 ghi nhận ba biểu hiện thần kinh trong domain Neuropsychiatric, với điểm số phản ánh mức độ đặc hiệu cho SLE [2] (sau khi đã đáp ứng tiêu chuẩn ANA đầu vào ≥ 1:80):
| Biểu hiện thần kinh | Điểm ACR/EULAR 2019 |
|---|---|
| Trạng thái lú lẫn cấp (Delirium) | 2 điểm |
| Rối loạn tâm thần (Psychosis) | 3 điểm |
| Co giật (Seizure) | 5 điểm |
Điểm số cao nhất của co giật (5 điểm) phản ánh tính đặc hiệu tương đối cao của biểu hiện này khi đã loại trừ nguyên nhân khác, co giật ở bệnh nhân SLE là bằng chứng quan trọng góp phần phân loại bệnh.
Việc chỉ gán điểm cho 3 biểu hiện này thay vì toàn bộ 19 hội chứng cũ nhằm tăng độ đặc hiệu cho việc phân loại SLE trong các nghiên cứu lâm sàng.
Tài liệu tham khảo
[1] The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum 1999;42(4):599–608. doi:10.1002/1529-0131(199904)42:4<599::AID-ANR2>3.0.CO;2-F. PMID: 10211873.
[2] Aringer M, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019;78:1151–1159. doi:10.1136/annrheumdis-2018-214819. PMID: 31383717.
